Meniscos e Lesões Meniscais

Lesões meniscais (ou roturas meniscais) são muito comuns, e podem ser incômodas. Dor pontual, estalos, travamentos, sensação de instabilidade, dificuldade de realizar atividade físicas, podem todos ser sintomas de lesão meniscais. Por outro lado, muitas lesões meniscais são assintomáticas, e, por isso, é necessário ponderar se lesões encontradas em exames de imagem realmente estão causando desconforto ao paciente.

Saiba mais sobre o tratamento, diagnóstico e tratamentos disponíveis para lesões dos meniscos.

O que são os meniscos?

Meniscos são duas estruturas internas do joelho, formadas por fibrocartilagem, que servem para absorção e distribuição de força e impactos, além de contribuírem para a estabilidade do joelho.

Temos um menisco no lado de fora do joelho (lateral), e um no lado de dentro do joelho (medial).

A superfície dos ossos que formam o joelho (o fêmur e a tíbia) têm pouca congruência: o fêmur é arredondado, já a tíbia é mais plana. Por isso, os meniscos são necessários para aumentar essa congruência, proporcionando maior área para transmissão de carga no joelho.

Meniscos coloridos em azul, entre o osso do fêmur e da tíbia. Temos um menisco no lado de fora do joelho (lateral), e um no lado de dentro (medial).

Os meniscos são divididos anatomicamente em partes:

• Raiz anterior:
  • Inserção do menisco na tíbia na sua parte da frente (anterior)
• Corno anterior
  • Região da frente do menisco
• Corpo
  • Região entre o corno anterior e posterior
• Corno posterior
  • Região de trás do menisco
• Raiz posterior
  • Inserção posterior do menisco na tíbia

Divisões anatômicas dos meniscos lateral e medial

Imagem de ressonância magnética do joelho, vista lateral, mostrando o fêmur (em roxo), a tíbia (em azul) e o menisco (em verde). Note que a congruência entre os dois ossos é baixa, e são os meniscos que proporcionam um formato adequado para o encaixe dos ossos.

Todas as lesões meniscais têm sintomas?

É possível que lesões de menisco não causem sintomas. Lesões pequenas, sem instabilidade, que não provocam inflamação, com maior frequência não apresentam nenhum sintoma.

Por outro lado, lesões grandes, com instabilidade, com fragmentos luxados (fora do lugar) ou com inflamação (perimeniscite), são mais frequentemente sintomáticas.

Lesão no Menisco

Quais são os sintomas de lesões meniscais?

São sintomas possíveis de lesões meniscais:

• dor no joelho
• estalos
• travamento
• sensação de instabilidade
• inchaço

A dor tende a ser na linha da articulação, entre o fêmur e a tíbia: do lado interno (medial) ou do lado externo (lateral), dependendo de qual menisco está lesionado.

O inchaço pode ou não ocorrer, e é mais comum nas fases agudas de lesões meniscais, ou quando há desgaste ou sobrecarga adicional do joelho.

Estalos, travamento e sensação de instabilidade são os chamados sintomas mecânicos. A sua presença ou ausência é de grande relevância, porque esses sintomas aumentam a probabilidade da necessidade de tratamento cirúrgico (leia sobre tratamento abaixo).

Localização típica da dor por lesão de meniscos: ao longo da interlinha articular, entre fêmur e tíbia. A dor pode ser mais para frente ou mais para trás, dependendo do local exato da lesão.

Como é feito o diagnóstico das lesões meniscais?

O diagnóstico das lesões meniscais é realizado pela suspeita clínica, exame físico do paciente e confirmado pelo exame de ressonância magnética.

O exame clínico cuidadoso é essencial para verificar se os sintomas são compatíveis com as lesões achadas nos exames de imagem. A palpação da interlinha da articulação causa dor. Manobras de exame físico com rotação e movimentação do joelho podem reproduzir dor ou estalido.

Manobra rotacional de McMurray, utilizada na avaliação clínica das lesões meniscais.

Visão por vídeo da artroscopia de menisco normal e menisco com lesão tipo flap instável

Como ocorrem as lesões meniscais?

Lesões meniscais são comuns. De acordo com sua causa, podem ser classificadas como:

• Trauma

Lesões agudas podem ser causadas por torção do joelho, podendo estar acompanhadas de outras lesões traumáticas, como lesão ligamentar (como do ligamento cruzado anterior – LCA) e fraturas. Vários padrões de lesão são possíveis: longitudinais, radiais ou oblíquas.

• Lesões por fadiga

São lesões causadas por forças repetitivas que agem ao longo do tempo no menisco. A lesão em si pode ocorrer agudamente, mas é fruto de um processo crônico de fadiga do tecido meniscal. Normalmente são lesões radiais completas ou incompletas.

• Lesões por desgaste – lesões degenerativas

Lesões degenerativas ocorrem por desgaste progressivo do menisco, normalmente em conjunto com alterações de desgaste do restante do joelho. São comumente lesões horizontais ou complexas.

Algumas condições podem predispor a lesões meniscais:

• Lesão do ligamento cruzado anterior (LCA)
• Osteoartrite ou artrose
• Deformidade do joelho (varo ou valgo)
• Obesidade
• Atividades esportivas de alta intensidade
• Alterações do formato do menisco – menisco discoide

Quais os tipos de lesões meniscais?

Além de classificar a lesão meniscal por sua causa (veja acima), podemos classificá-las pelo padrão de lesão. Os tipos principais de lesão meniscal são:

• Lesão vertical / lesão longitudinal
  • São perpendiculares ao planalto tibial e paralelas ao eixo longo do menisco
  • Normalmente são lesões traumáticas.
  • Lesão em alça de balde – grandes lesões verticais, que podem se deslocar (alça de balde luxada), levando a travamento do joelho
  • Lesão de Wrisberg ou zip lesion – um subtipo de lesão vertical posterior do menisco lateral
  • Lesão em rampa ou ramp lesion – um subtipo de lesão vertical da junção menisco-capsular posterior do menisco medial
• Lesão horizontal
  • É paralela ao planalto tibial
  • Normalmente são lesões degenerativas, por desgaste
• Lesão oblíqua
  • Não são nem paralelas nem perpendiculares à tíbia
  • Lesão tipo flap (flap meniscal): um tipo de lesão oblíqua com fragmento deslocado, frequentemente causa sintomas mecânicos
• Lesão radial
  • São perpendiculares ao planalto tibial e ao eixo longo do menisco
  • Podem ser lesões traumáticas ou por fadiga
• Lesão de raiz meniscal
  • São lesões próximas às inserções do menisco na tíbia, normalmente lesões radiais
  • Podem ser traumáticas, por fadiga ou degenerativas
• Lesões complexas
  • Lesões que combinam mais de um padrão
  • Normalmente são lesões antigas que evoluíram com desgaste

Modificada de Dr. Matt Skalski, Radiopaedia.org

As lesões dos meniscos cicatrizam?

Os meniscos têm pouca circulação sanguínea e pouca capacidade de regeneração. Por esse motivo, grande parte das lesões meniscais não cicatrizam. Mas esse potencial ou não de cicatrização depende do lugar, tipo de lesão e características do indivíduo.

O menisco tem vasos sanguíneos na sua periferia, mas não na sua região central. Podemos dividir a circulação do menisco em 3 zonas

• Zona vermelha-vermelha: área periférica vascular do menisco, com maior potencial de cicatrização;
• Zona vermelha-branca: área de transição;
• Zona branca-branca: área central avascular do menisco, sem potencial de cicatrização.

Tipos diferentes de lesões têm potencial de cicatrização diferentes.

Lesões longitudinais e verticais têm potencial maior de cicatrização. Lesões radiais têm potencial intermediário. Lesões horizontais, flaps e complexas normalmente não cicatrizam.

Fatores relacionados ao indivíduo que aumentam o potencial de cicatrização:

• Menor idade
• Peso ideal
• Lesão aguda
• Lesão de menisco tratada em conjunto com lesão de ligamento cruzado anterior (LCA)

Alguns fatores relacionados ao indivíduo que diminuem o potencial de cicatrização:

• Maior idade
• Obesidade
• Tabagismo
• Lesão crônica
• Atividades de alta demanda

Como é o tratamento das lesões de menisco? Toda lesão de menisco precisa de cirurgia?

A maioria das lesões pode ser tratada sem cirurgia (tratamento conservador). Quando indicada, a cirurgia pode envolver o reparo da lesão ou retirada do fragmento lesionado.

São fatores que favorecem a indicação de tratamento não cirúrgico:

• Lesões pequenas
• Lesões estáveis
• Sintomas pouco intensos
• Pouco tempo de sintomas
• Sem sintomas mecânicos
• Lesão por desgaste (degenerativas)
• Presença de osteoartrite ou artrose

Fatores relacionados à necessidade de cirurgia:

• Lesões grandes
• Lesões instáveis
• Lesões traumáticas
• Sintomas muito intensos
• Longo tempo de sintomas
• Sintomas mecânicos persistentes
• Ausência de melhora com tratamento não-cirúrgico
• Presença de outras lesões de tratamento cirúrgico concomitantes, como a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA)
• Padrões específicos de lesão como
  • Lesão em alça de balde
  • Flap deslocado
  • Conflito osteo meniscal

Cada caso deve ser avaliado individualmente para a melhor decisão de tratamento.

Como é o tratamento sem cirurgia para lesões meniscais?

O tratamento sem cirurgia (conservador) consiste em:

• Período de repouso relativo
• Proteção do joelho de cargas excessivas
• Controle dos sintomas mais agudos de inflamação (perimeniscite):
  • Medidas não-farmacológicas para controle de dor (gelo, entre outras)
  • Medicações sistêmicas
  • Medicações locais (infiltração articular do joelho ou perimeniscal)
• Reabilitação
  • Medidas analgésicas
  • Ativação muscular, fortalecimento, estabilização e controle proximal do membro
• Adaptação de atividades e do programa de treinamento esportivo para atletas

Quais são os tipos de cirurgia para lesões meniscais?

As cirurgias para tratamento de lesões meniscais são realizadas pela artroscopia, que é uma cirurgia minimamente invasiva por vídeo, através de pequenas incisões.

Instrumentos para artroscopia de joelho

As principais cirurgias realizadas são:

• Meniscectomia parcial artroscópica
  A meniscectomia parcial é a retirada dos fragmentos instáveis do menisco. Somente as partes instáveis já lesadas do menisco são retiradas, preservando toda a parte do menisco que está estável, ainda funcional.A meniscectomia é a cirurgia de escolha para situações em que as lesões não sejam candidatas ao reparo, por ter baixa capacidade de cicatrização. A principal vantagem da meniscectomia é ser um procedimento simples, com recuperação funcional e retorno às atividades mais rápido.Na maioria dos casos, não é necessário o uso de muletas ou imobilização no pós-operatório.
  
  Vídeo: meniscectomia parcial medial de flap meniscal instável
• Reparo meniscal com sutura (pontos)
  O reparo meniscal com sutura é realizado em lesões que tenham bom prognóstico para cicatrização. Portanto, não é apropriado para todas as lesões (veja acima os fatores que influenciam na capacidade de cicatrização). A sua principal vantagem é a restauração da função do menisco, uma vez que restabelece o fragmento meniscal lesado.Como desvantagem, é uma cirurgia tecnicamente mais complexa, que exige maiores cuidados e restrições no pós-operatório inicial. Durante algumas semanas, é necessário o uso de muletas e imobilizador de joelho para proteção do reparo.Apesar de as taxas de cicatrização após reparo meniscal serem altas, elas não são 100%. Portanto, pode haver re-lesão e necessidade de meniscectomia parcial em um segundo momento.Os reparos meniscais são feitos por artroscopia, mas podem precisar de incisões adicionais no joelho dependendo da técnica.

Procedimento de sutura de menisco por artroscopia: pontos com fio especial de alta resistência reparando o menisco lesado.

• Reinserção de raiz meniscal
  A reinserção meniscal é a técnica de escolha para lesões de raiz que tenham bom prognóstico de cicatrização. Lesões de raiz meniscal agudas, sem artrose do joelho em pacientes mais jovens são as melhores candidatas ao tratamento. Como desvantagem, necessidade de maiores restrições pós-operatórias até a cicatrização da lesão.
• Transplante meniscal (aloenxerto meniscal)
  Assim como outros órgãos e tecidos, meniscos podem ser transplantados de doadores falecidos. O transplante meniscal não é uma cirurgia frequente, mas pode ser opção para pacientes com deficiência meniscal grave, submetidos previamente a meniscectomias muito grandes, com sintomas persistentes mesmo com reabilitação adequada, e que não tenham artrose do joelho. Assim como outros transplantes osteoarticulares, o transplante de menisco não requer compatibilidade de doador ou uso de drogas para prevenir rejeição.
  

Aloenxerto meniscal: menisco e metade do planalto tibial originados de doador falecido, para transplante de menisco

Quais são os riscos das cirurgias de menisco?

As cirurgias para lesões de menisco são consideradas seguras, com riscos baixos de complicações.

Apesar da baixa incidência, é importante conhecer possíveis complicações dos procedimentos:

• Persistência da dor após uma meniscectomia
  Pode não haver melhora adequada da dor após uma cirurgia de meniscectomia. Esse risco é maior se o diagnóstico for incorreto (a dor não era causada por uma alteração meniscal), ou se existem lesões adicionais, como desgate ou artrose, que mantêm o quadro doloroso. Uma avaliação criteriosa pré-operatória é necessária, já que a indicação correta é o maior fator de sucesso para cirurgias meniscais

• Fratura de insuficiência
  Antigamente conhecida como osteonecrose primária, é uma complicação incomum após meniscectomia parcial, com maior risco para pacientes com desgaste maior no joelho e desvios de eixo. Para evitar essa complicação, não são indicadas atividades com grande sobrecarga após a cirurgia, principalmente em pacientes de risco.
  Saiba mais sobre fraturas de insuficiência clicando aqui.

• Falha de reparo e re-lesão
  Após reparo meniscal, pode não haver cicatrização adequada, já que os meniscos têm vascularização ruim. Isso pode gerar uma re-lesão no local reparado, com necessidade de uma nova cirurgia para meniscectomia.

• Rigidez e artrofibrose
  Nas cirurgias com reparo meniscal, em que a imobilização inicial é necessária, pode haver dificuldade no ganho de mobilidade, gerando a rigidez do joelho e artrofibrose.

• Lesão de nervo
  A maioria das lesões de nervo em cirurgias do joelho são temporárias (apraxia nervosa), com retorno ao longo do tempo. Cirurgias com cortes, como alguns reparos meniscais, podem ter lesão de pequenos nervos da pele, resultando em áreas de insensibilidade no joelho ou perna.

• Infecção
  Infecção é uma complicação possível e grave de cirurgias ortopédicas. Felizmente, é muito incomum em cirurgias artroscópicas.

• Complicações clínicas, anestésicas, trombose ou tromboembolismo
  Apesar de possíveis, complicações clínicas são extremamente raras após cirurgia para lesões de menisco.

Quais as possíveis consequências futuras lesões meniscais?

Como os meniscos protegem a cartilagem do joelho de sobrecarga, uma lesão meniscal pode aumentar a chance de desgaste futuro do joelho e artrose.

Lesões do menisco lateral, lesões grandes, radiais completas, lesões de raíz, lesões com extrusão meniscal, têm maior impacto na sobrecarga articular.

Para evitar esse risco futuro, além do tratamento adequado para a lesão meniscal, medidas preventivas para o joelho são importantes: fortalecimento da musculatura de membros inferiores e tronco, manter o peso corporal controlado e fazer atividades físicas leves a moderadas.

Fazer a retirada do menisco aumenta a chance de desgaste ou artrose no futuro?

Quanto mais tecido meniscal é perdido, maior a sobrecarga que o joelho sofrerá, e maior a chance de desgaste no futuro. Por isso que as meniscectomias totais que se faziam no passado geravam muita artrose.

Por outro lado, atualmente é preconizado retirar somente os fragmentos instáveis de menisco durante uma meniscectomia, ou seja, o mínimo possível. Dessa forma, só são retiradas partes do menisco que já estão sem função por conta da lesão. Portanto, o risco de desgaste futuro não deve aumentar após a cirurgia.

Tenho dor no joelho e foi encontrada uma lesão meniscal na ressonância magnética. O menisco é a causa da minha dor?

Não necessariamente! Como lesões meniscais podem ser assintomáticas, e outras causas de dor podem não ter achados de imagem óbvios na ressonância, pode ser que o menisco não seja a causa de sua dor.

Dores que não são na face medial (interna) ou lateral (externa) do joelho, e que não são reproduzidas com manobras de exame físico, não acompanhadas de sintomas mecânicos, possivelmente não são causadas pelo menisco lesado.

Uma avaliação médica completa com especialista poderá indicar melhor se o menisco ou outro problema estão causando a sua dor.

Tenho artrose do joelho e lesões meniscais. A artroscopia do joelho pode melhorar meus sintomas?

Na artrose do joelho, frequentemente há lesões meniscais. Porém, os demais tecidos da articulação também estão alterados, como cartilagem, ligamento, osso e sinóvia. Por conta disso, em geral não há melhora persistente após cirurgia para menisco no joelho com artrose. A tendência é haver uma melhora momentânea, seguida de retorno dos sintomas.

Portanto, em geral não há indicação de cirurgia de menisco na artrose do joelho.

Existem algumas exceções para essa regra: lesões meniscais intensas com artrose muito leve ou lesões com sintomas mecânicos persistentes podem se beneficiar de artroscopia para tratamento do menisco. Ainda assim, a cirurgia só é indicada após uma tentativa de tratamento não cirúrgico bem feito para a artrose.

Saiba mais sobre o tratamento da artrose, clique aqui.

O que é degeneração intrassubstancial do menisco?

Degeneração intrassubstancial do menisco, ou degeneração mucinosa, ou degeneração mixóide, é uma alteração interna do tecido meniscal, vista com frequência em exame de ressonância magnética, sem roturas.

Em grande parte dos casos, ela não é sintomática.

Degeneração intrassubstancial do corno posterior do menisco medial, vista em exame de ressonância magnética.

O que é perimeniscite?

Perimeniscite é a inflamação em volta do menisco, que pode ser vista no exame de ressonância magnética. Pode estar ou não relacionada a roturas do menisco. Frequentemente é causa de dor meniscal. A perimeniscite pode ser tratada com medicações anti-inflamatórias sistêmicas ou locais (com injeção ou infiltração no joelho). Muitas vezes o controle da perimeniscite já melhora muito os sintomas do indivíduo, podendo tornar desnecessária uma cirurgia. Porém, lesões mais graves podem causar perimeniscite recorrente, que necessita de tratamento cirúrgico da lesão para ser controlada.

O que é menisco extruso?

Extrusão meniscal ocorre quando o menisco se desloca para fora do espaço entre os ossos do joelho, por conta de uma lesão grave, com disrupção das fibras circunferenciais principais do menisco. Pode ocorrer por lesões radiais completas, lesões de raiz e lesões complexas graves.

A extrusão meniscal causa perda completa da função meniscal, com grande chance de levar ao desgaste progressivo da cartilagem, resultando em artrose ou osteoartrite do joelho.

Menisco medial extruso. O menisco não se encontra entre os ossos do joelho, ficando incapaz de exercer sua função de absorção e distribuição de carga.

O que é conflito osteo meniscal?

Conflito ou impacto osteo meniscal ocorre quando um flap meniscal se desloca para o recesso meniscotibial, causando pressão no osso tibial, e dor. O fragmento meniscal e edema ósseo é visível na ressonância magnética. Esta é uma lesão degenerativa que frequentemente precisa de cirurgia, e tem um bom prognóstico após meniscectomia parcial medial.

Conflito ou impacto osteo meniscal. À esquerda, Flap de menisco deslocado para recesso meniscal, com edema ósseo na periferia da tíbia, visto em ressonância magnética. Na segunda imagem, o flap meniscal deslocado é visível pela artroscopia do joelho.

O que é a lesão em rampa do menisco?

Lesão em rampa do menisco medial é uma lesão vertical na junção menisco capsular posterior do menisco medial.

Essa lesão está comumente associada à lesão do ligamento cruzado anterior (LCA).

Seu diagnóstico e tratamento são muito importantes, já que há maior incidência de complicações após cirurgia de LCA se lesões em rampa instáveis não são tratadas.

O que é menisco discoide?

Menisco discóide é uma variação anatômica do desenvolvimento do menisco, em que o menisco é mais largo que o habitual, cobrindo uma maior parte da articulação do compartimento lateral do joelho.

Esse tipo de menisco pode estar suscetível a lesões como rupturas traumáticas ou desgaste, ou a sintomas de instabilidade, por fixações anômalas ao resto do joelho.

Saiba mais sobre menisco discoide clicando aqui.

O que são cistos parameniscais?

São cistos formados nos meniscos ou ao lado dos meniscos. Em geral, estão relacionados a lesões meniscais, que permitem o escape de líquido da articulação para o cisto.

São um potencial motivo de sintomas para lesões meniscais.

Em geral, o tratamento de cistos parameniscais envolve tratar a lesão meniscal que está levando à ocorrência do cisto.

Saiba mais sobre cistos do joelho, clique aqui.