Instabilidade patelar ou luxação da patela

Instabilidade patelar ou luxação da patela | Dr. Pedro Giglio

O que é instabilidade patelar ou luxação da patela?

A patela, antigamente conhecida como rótula, é o osso da frente do joelho, responsável pela transmissão da força da musculatura da coxa. Em algumas situações, esse osso pode se deslocar para fora de seu local normal, a chamada instabilidade patelar ou luxação da patela.

Instabilidade patelar ou luxação da patela | Dr. Pedro Giglio

Imagem clínica de patela luxada, visivelmente deslocada de sua posição natural

Se a luxação da patela ocorreu pela primeira vez, é chamada de primo luxação da patela. A partir do segundo episódio, ela passa a ser chamada de luxação recidivante da patela.

Quais são os sintomas da instabilidade patelar?

Quando ocorre a luxação da patela, há dor intensa e incapacidade de mobilização do joelho. É possível ver e sentir que a patela saiu de seu lugar.

Na maioria das vezes, a patela volta sozinha para o lugar quase que imediatamente. Raramente, é preciso que um médico a coloque no lugar, com uma manobra de extensão do joelho.

Após uma luxação da patela, pode haver sensação de insegurança com o joelho, mesmo sem a patela sair francamente do lugar. Esta sensação é chamada de apreensão patelar. É um sintoma muito incômodo, que pode atrapalhar atividades normais.

Luxação da Patela | Dr. Pedro Giglio

A luxação da patela de seu sulco no fêmur, com desvio para lateral (lado externo)

Como e por que ocorre a luxação da patela?

A luxação da patela pode ocorrer por um trauma, como uma pancada ou torção do joelho, ou sem trauma, em um movimento comum da articulação.

Algumas pessoas têm características do joelho que favorecem a luxação da patela. Entre as principais, estão: 

  • Patela alta
    • O tendão patelar é mais comprido, o que faz a patela repousar no joelho em uma posição mais alta, diminuindo o encaixe ósseo no começo da flexão do joelho
      Patela | Dr. Pedro Giglio

      Patela alta, a esquerda, comparada com altura patelar normal, à direita

  • Aumento da inclinação patelar
  • Displasia da tróclea femoral
    • O sulco no fêmur onde a patela se encaixa pode ser mais raso que o normal, totalmente plano, ou até convexo.
      Instabilidade patelar ou luxação da patela | Dr. Pedro Giglio

      Sulco da tróclea do fêmur normal (à esquerda) ou plano (à direita)

  • Aumento do ângulo “Q”
    • Ângulo “Q” é formado pela direção da tração da musculatura da coxa e a direção da tração do tendão patelar. 
  • Pacientes com joelhos valgos (joelhos para dentro, ou em “X”)
    Instabilidade patelar ou luxação da patela | Joelho Valgo | Dr. Pedro Gigilio

    Alinhamento do joelho em valgo

  • Frouxidão ligamentar também têm mais predisposição.

O que é o ligamento patelofemoral medial?

O ligamento patelofemoral medial é a estrutura que evita a luxação da patela. Quando há o deslocamento da patela, ele é lesado ou afrouxado.

Quando é realizado o tratamento sem cirurgia da luxação da patela, o que se espera é que haja cicatrização deste ligamento. Já no tratamento cirúrgico da luxação da patela, a reconstrução do ligamento patelofemoral medial é realizada na maioria dos casos. Saiba mais sobre os tratamentos da luxação de patela abaixo.

Como é o diagnóstico da instabilidade patelar?

O diagnóstico da instabilidade da patela é feito através de uma avaliação cuidadosa da história clínica e do exame físico do paciente, complementados com exames de imagem.

O principal exame a ser avaliado é a ressonância magnética, que mostra sinais indiretos de uma luxação, lesão do ligamento patelofemoral medial e as alterações anatômicas que favorecem a instabilidade. Além disso, a ressonância é essencial para buscar lesões de cartilagem. Outros exames, como radiografias em posições especiais e tomografia computadorizada são úteis para avaliação do formato do joelho e fatores predisponentes.

Como é o tratamento sem cirurgia da instabilidade de patela? Em que situação ele está indicado?

No caso do paciente episódio de luxação da patela é possível tanto o tratamento não cirúrgico, como o tratamento cirúrgico. A decisão por um ou pelo outro deve ser individualizada, após discussão detalhada entre paciente e médico.

O tratamento não cirúrgico envolve imobilização por um período, seguido de reabilitação focada em exercícios de fortalecimento e controle da musculatura da coxa e quadril. O objetivo de um tratamento não cirúrgico bem sucedido é a ausência de novos episódios de luxação e da apreensão patelar, a sensação de desconforto ou falseio causada pela instabilidade.

Em que casos é indicada a cirurgia?

São situações que indicam o tratamento com cirurgia da luxação da patela: 

  • Episódios recorrentes de deslocamento (luxação recidivante da patela)
  • Associação com lesões de cartilagem
  • Sintomas de apreensão atrapalhando atividades normais

Já pacientes com um único episódio de luxação, apesar de poderem ser tratados sem cirurgia, podem também optar pelo tratamento cirúrgico. A cirurgia tem como vantagem uma menor chance de novo deslocamento ou sintomas de apreensão para atividades.

Como são as cirurgias para a instabilidade da patela?

Existem vários procedimentos disponíveis para a instabilidade patelar, que são escolhidos de acordo com as características de cada paciente, podendo haver combinação de procedimentos. Esse conceito de tratamento individualizado é conhecido como tratamento à la carte, pela influência da escola francesa.

São os procedimentos mais comuns realizados para luxação da patela

  • Reconstrução do ligamento patelofemoral medial
    Esse ligamento é o principal restritor da luxação da patela, e sua reconstrução é indicada em quase todos os casos. É enxerto de tendão do próprio paciente para refazer o ligamento.
    Lesão do ligamento patelofemoral medial | Dr. Pedro Giglio

    Lesão do ligamento patelofemoral medial

  • Liberação (ou release) lateral
    Liberação das estruturas que seguram a patela na parte lateral ou externa, quando há excesso de tensão. Pode ser feito por via aberta ou por artroscopia (cirurgia por vídeo)
  • Osteotomia da tuberosidade da tíbia
    É realizado um corte no osso da tíbia para reposicionar o ponto em que se insere o tendão patelar. Esta transferência permite o re-alinhamento da patela ou correção da altura patelar.
    Osteotomia da tuberosidade da tíbia | Dr. Pedro Giglio

    Transferência da inserção do tendão patelar através da osteotomia tibial

  • Trocleoplastia
    Correção do formato da tróclea femoral, o sulco onde a patela se apoia no fêmur.
  • Tratamento de lesões de cartilagem
    Quando existem também lesões de cartilagem, estas podem precisar também de tratamento específico. Saiba mais na página sobre lesões de cartilagem (clique aqui).

​Como é o pós-operatório e a reabilitação?

​Os cuidados pós-operatórios dependem da técnica utilizada. Em geral envolvem um período de apoio com muletas e um imobilizador para o joelho. Porém, desde o início já é permitido apoiar o pé no chão e retirar o imobilizador para mover o joelho na maioria das situações. A reabilitação inclui restabelecimento da mobilidade do joelho e da força e do controle da musculatura da coxa, quadril e tronco.

Sempre procure diagnóstico, orientações médicas e um plano de tratamento individualizado. O Núcleo de Ortopedia Especializada possui especialistas renomados em todas as áreas da Ortopedia moderna.

Referências

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Tanaka MJ. Editorial Commentary: Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction for Knee Patellar Instability: When Are Soft Tissue Procedures Not Enough? Arthroscopy. 2018;34: 511–512.

Koh JL, Stewart C. Patellar Instability. Orthop Clin North Am. 2015;46: 147–157.

Dean CS, Chahla J, Serra Cruz R, Cram TR, LaPrade RF. Patellofemoral Joint Reconstruction for Patellar Instability: Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction, Trochleoplasty, and Tibial Tubercle Osteotomy. Arthroscopy Techniques. 2016;5: e169–e175.

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