Ligamento cruzado posterior (LCP)
O ligamento cruzado posterior (LCP) é um dos ligamentos principais do joelho, sendo o mais forte que conecta o fêmur com a tíbia. A lesão do ligamento cruzado posterior pode ocorrer em atividades esportivas ou traumas de alta energia, e seu tratamento pode ser com ou sem cirurgia.
O que é o ligamento cruzado posterior?
O ligamento cruzado posterior (LCP) é um dos quatro principais ligamentos da articulação do joelho, localizado na parte posterior do joelho. Ele conecta o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da canela) e ajuda a manter a estabilidade da articulação, impedindo que a tíbia se desloque para trás com relação ao fêmur
Ligamento cruzado posterior, colorido em azul. Note seus posicionamento atrás do ligamento cruzado anterior, e como estes dois ligamentos formam um “cruzamento” na parte interna do joelho, que é o motivo do nome ligamento cruzado.
Como ocorre a lesão do LCP?
As lesões do ligamento cruzado posterior podem ocorrer durante uma queda, acidente automobilístico ou em esportes que envolvem movimentos bruscos do joelho, principalmente os de contato.
O ligamento cruzado posterior pode romper por uma força direta, aplicada na frente da tíbia, ou indireta, em que o pé está apoiado no chão e o joelho sofre torção ou hiperextensão (dobra ao contrário).
Exemplos de traumas que podem levar a lesões do LCP são o golpe do painel de um carro na parte da frente do joelho durante colisão, ou um tackle forçando o joelho a dobrar para trás no rugby.
Exemplo de traumas que podem resultar em lesões do LCP. Na imagen da direita, um trauma indireto por hiperextensão do joelho com o pé apoiado. Na imagem da esquerda, uma contusão direta sobre a parte da frente do joelho.
Quais são os sintomas de uma lesão do ligamento cruzado posterior?
Em geral, a lesão do ligamento cruzado posterior ocorre após uma torção ou impacto do joelho, com sensação de um estalo forte e dor intensa na articulação.
São sintomas de uma lesão do ligamento cruzado posterior:
- Dor intensa no joelho
- Inchaço significativo
- Dificuldade em movimentar o joelho
- Instabilidade no joelho, com sensação de falseio, ou do joelho estar “solto”
- Dificuldade em ficar em pé ou andar sem apoio
O que fazer imediatamente na suspeita de uma torção do joelho com lesão do LCP?
São medidas recomendadas como primeiros socorros após uma torção do joelho:
- Parar a atividade
- Elevar a perna
- Aplicar bolsa de gelo
- Proteger a articulação (evitar apoiar o peso ou movimentar se houver dor)
- Repouso
Procure atendimento médico no caso de qualquer lesão mais intensa do joelho com: dor, inchaço, dificuldade de movimentação ou de apoiar o pé.
Já em casos de acidentes mais sérios, como automobilísticos ou quedas de altura, a recomendação é imediatamente entrar em contato com o resgate do corpo de bombeiros (telefone 192), ou outro serviço de atendimento a emergências.
Como fazer o diagnóstico de uma lesão do LCP?
A ferramenta mais importante para o diagnóstico da lesão do ligamento cruzado posterior é o exame físico, realizado por um médico especialista. Por outro lado, se o joelho estiver muito inchado e dolorido, na fase aguda, o exame físico inicial pode ser inconclusivo, ou até falsamente negativo, e deve ser repetido com a melhora do quadro.
Além do diagnóstico, o exame físico permite avaliar a estabilidade de uma lesão do LCP, ou seja, o grau de movimentação anormal que existe entre os ossos.
A ressonância magnética é o melhor exame para confirmação da lesão. Além de ser muito sensível, permite a avaliação de lesões associadas. Como desvantagem, a ressonância não dá informações sobre a estabilidade do joelho
Radiografias com estresse podem ser realizadas para quantificar a instabilidade do joelho. Nelas, uma força é aplicada da frente para trás do joelho, normalmente com o paciente ajoelhado sobre um apoio, de forma que é possível avaliar o quanto De movimentação posterior o osso da tíbia sofre.
Exame de ressonância magnética evidenciando lesão do ligamento cruzado posterior
Radiografia com estresse comparando o deslocamento posterior da tíbia. Este exame permite quantificar a instabilidade da lesão do ligamento cruzado posterior.
Existem lesões adicionais que podem ocorrer com a lesão do ligamento cruzado posterior?
Sim, as lesões do ligamento cruzado posterior ocorrem frequentemente em conjunto com lesões de menisco e de outros ligamentos do joelho.
Inclusive, um dos aspectos importantes da definição de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico para a lesão do LCP são as lesões associadas (veja abaixo).
O ligamento cruzado posterior pode cicatrizar?
Sim, o ligamento cruzado posterior pode cicatrizar com o tratamento não cirúrgico. Alguns fatores são importantes para prever a chance de cicatrização, como presença de lesões ligamentares associadas e intensidade da instabilidade.
Toda lesão do LCP precisa de cirurgia?
Não, a minoria dos casos apenas de lesão do ligamento cruzado posterior precisa de cirurgia.
São fatores considerados para indicação tratamento sem cirurgia:
- Lesões agudas
- Instabilidade pequena
- Lesão do LCP isolada, sem outras lesões ligamentares
Como é o tratamento sem cirurgia da lesão do ligamento cruzado posterior?
O tratamento não cirúrgico da lesão do ligamento cruzado posterior envolve um período de proteção, com imobilização e muletas, além de fisioterapia.
A depender do grau de instabilidade inicial, a progressão da ganho de movimento e o tempo de uso de muletas é variável.
A reabilitação também envolve exercícios para ativação e fortalecimento muscular, e, posteriormente, equilíbrio e propriocepção. Como toda lesão do joelho, o retorno ao esporte é feito com re-exposição gradual, após atingidos os objetivos da reabilitação.
Fisioterapia para tratamento sem cirurgia da lesão do ligamento cruzado posterior. Note o uso de imobilizador articulado (brace) e muletas para carga parcial.
Quando é necessária cirurgia para a lesão do ligamento cruzado posterior?
São situações que podem indicar a cirurgia para o LCP:
- Lesão de LCP associado a outros ligamentos (canto posterolateral, ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior), com instabilidade
- Lesões crônicas com instabilidade persistente sintomática
- Avulsões ósseas – arrancamento de bloco de osso pelo ligamento
- Falha de tratamento não cirúrgico prévio
Como é realizada a cirurgia?
A cirurgia mais frequente para a lesão do ligamento cruzado posterior é a reconstrução do ligamento. Ou seja, um enxerto de tendão é utilizado para fazer um novo ligamento. Este enxerto é fixado no joelho por meios de túneis no osso, tendo a mesma posição do ligamento original. Veja abaixo os tipos de enxerto mais utilizados.
Atualmente, a cirurgia de reconstrução do LCP é feita por artroscopia na maioria das vezes. Ou seja, o joelho é visualizado internamente por câmera e pequenos furos, sem a abertura da articulação.
O enxerto é fixado ao osso com dispositivos como parafuso de interferência absorvível, botão de suspensão cortical (endo button), entre outros.
Nos casos de avulsão óssea, ou seja, um bloco grande de osso arrancado pelo ligamento, é possível a indicação de fixação do osso, no lugar da reconstrução ligamentar.
Quando existem outras lesões com indicação de tratamento cirúrgico, como outros ligamentos (canto posterolateral, ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior) ou meniscos, o seu tratamento pode ser feito na maioria dos casos na mesma cirurgia.
Quais são as opções de enxerto de tendão para a reconstrução do ligamento cruzado posterior?
Existem diversas opções de enxerto para a cirurgia do cruzado posterior:
- Tendão quadricipital (com ou sem plugue ósseo)
- Tendões flexores (grácil e semitendíneo)
- Tendão fibular longo
- Aloenxerto – tendão de banco de tecido de doador
A escolha do enxerto para a reconstrução do LCP é bastante variável e deve ser feita com base nas características do paciente, da lesão e das opções disponíveis.
Como é a anestesia da cirurgia para reconstrução do ligamento cruzado posterior?
A anestesia aplicada em uma cirurgia de reconstrução do LCP tem como objetivo proporcionar conforto ao paciente durante o procedimento e na fase inicial do pós-operatório, enquanto possibilita a ativação dos músculos, mobilidade do joelho, e capacidade de ficar em pé e caminhar rapidamente após a cirurgia.
Diversas técnicas anestésicas podem ser utilizadas para alcançar tais metas, sendo a decisão tomada de forma individualizada e em conjunto pelo anestesista, cirurgião e paciente. Uma opção eficaz de anestesia para a reconstrução do LCP é a raquidiana, aplicada juntamente com sedação (para que o paciente durma), bloqueio de nervo periférico e anestesia local. Essa combinação de diferentes modalidades anestésicas permite um excelente controle da dor e redução de efeitos adversos. As técnicas modernas de anestesia apresentam alta segurança, tornando as complicações bastante raras.
Como é a recuperação após a cirurgia para reconstrução do LCP?
No pós-operatório da cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado posterior, é importante proteger o ligamento recém-operado. Ainda assim, o paciente pode caminhar com o apoio de muletas, para apoio parcial do peso, e utilizando um imobilizador para manter a estabilidade do joelho.
Normalmente, o controle da dor é eficiente, possibilitando que o paciente receba alta hospitalar no mesmo dia ou no dia seguinte.
A recuperação após o procedimento cirúrgico é fundamental para o sucesso do tratamento e depende do acompanhamento de uma equipe de fisioterapia altamente qualificada. Durante a reabilitação, é crucial evitar a sobrecarga ou a subutilização do joelho, permitindo que o ligamento reconstruído se desenvolva corretamente e que a função do joelho seja restabelecida de forma eficiente.
A fisioterapia deve ser iniciada logo após a cirurgia, com foco na extensão do joelho, ativação muscular e treinamento de marcha com muletas e imobilizador. O ganho de flexão começa com proteção e auxílio do fisioterapeuta.
Entre 6 a 8 semanas após a cirurgia, as muletas e o imobilizador são progressivamente retirados, dependendo da capacidade do paciente em demonstrar uma marcha adequada e controle muscular. Imobilizadores articulados e funcionais podem ser utilizados por um período mais prolongado.
A reabilitação continua nos meses seguintes, visando o restabelecimento da força e equilíbrio. Quando a recuperação funcional for considerada suficiente, geralmente após 6 meses, exercícios de gesto esportivo e retorno à corrida são introduzidos.
A liberação para a prática de esportes sem restrições ocorre somente após a recuperação funcional completa, avaliada por testes funcionais, no mínimo 9 meses após a cirurgia.
Como prevenir uma lesão do ligamento cruzado posterior?
Como as lesões do LCP são mais comuns na prática esportiva e acidentes automobilísticos, as medidas preventivas mais importantes são aquelas que evitam traumas nessas duas situações.
Lesões ligamentares na prática esportiva podem ser prevenidas com treinamento físico adequado, com foco na prevenção de lesões, com estratégias como:
- Fortalecimento dos músculos das coxas, quadris, glúteos e abdome;
- Condicionamento aeróbico;
- Controle e aprimoramento da qualidade do movimento;
- Domínio da técnica esportiva específica de cada modalidade;
- Realização de aquecimento adequado.
Um exemplo notável de programa de prevenção de lesões é o FIFA 11+, elaborado para o futebol. Esse programa engloba exercícios físicos, técnicos e de aquecimento.
Já traumas automobilísticos podem ser evitados com medidas como:
- Obedecer aos limites de velocidade e sinalização,
- Nunca consumir álcool antes de dirigir,
- Utilizar sempre o cinto de segurança,
- Manter distância adequada do veículo à frente,
- Respeitar as condições climáticas e garantir que o veículo esteja em boas condições de manutenção.
Além disso, é fundamental estar sempre atento ao tráfego e adotar uma postura defensiva ao volante, antecipando possíveis riscos e agindo com responsabilidade.
Quais são as possíveis complicações de uma reconstrução de ligamento cruzado posterior?
As reconstruções do LCP são procedimentos seguros. Porém, como qualquer procedimento, existem complicações possíveis, como:
- Falha do enxerto: O enxerto usado para reconstruir o LCP pode não cicatrizar adequadamente, esticar ou romper, comprometendo a estabilidade do joelho.
- Rigidez ou limitação na amplitude de movimento: A cicatrização interna ou externa pode causar rigidez no joelho e limitar a mobilidade.
- Dor residual: Algumas pessoas podem continuar a sentir dor no joelho após a cirurgia, mesmo após a reabilitação adequada.
- Infecção: Como em qualquer cirurgia, há risco de infecção no local da incisão ou no interior do joelho.
- Trombose venosa profunda (TVP): A formação de coágulos sanguíneos nas veias profundas das pernas pode ocorrer após a cirurgia, apresentando risco de embolia pulmonar.
- Lesões por desgaste futuras: Lesões no LCP e cirurgia podem aumentar o risco de desenvolvimento de artrose no joelho no longo prazo.
Referências
